Page 375 - คู่มือนิสิต ปีการศึกษา 2563

ท. ๒๖

 ภาคปกติ  ภาคสมทบ

 ประกาศนียบัตร ..................
ขอรักษาสถานภาพนิสิต
มหาวิทยาลัยมหาจุฬาลงกรณราชวิทยาลัย วิทยาเขตขอนแก่น

*******************************

ข้าพเจ้า …………………………..………..…. ฉายา ……..…..........………… นามสกุล ………........………………………..
รหัสประจ าตัวนิสิต ………………รุ่น…….. ชั้นปีที่…….……….. หลักสูตร/สาขาวิชา……….......……………………………..

ปัจจุบันสังกัดวัด ……………….…….....…...…….....………….……บ้าน ………...........................................…………………
หมู่ ....…….. ต าบล ………………....…………… อ าเภอ ……….…......………………จังหวัด …………….........…...….………
รหัสไปรษณีย์ ……………………………. โทร. …………......................... Email. ........……………...………………………..

ในปีการศึกษานี้ ข้าพเจ้าขอรักษาสถานภาพนิสิตในภาคการศึกษาที่ …….. ปีการศึกษา …….…..…………
และได้ช าระค่าธรรมเนียมเป็นเงิน ………........…..………บาท (……….....………………………..) เป็นที่เรียบร้อยแล้ว
เหตุผลที่รักษาสถานภาพ ………………................…………………………………….................................……………………..

………………………………………………………………………………………...................................……………….…………………….

( ลงชื่อ ) ……………………….……………………

ผู้ยื่นค าร้อง

………./………………./………………

1. ประธานหลักสูตร 2. ผู้อ านวยการวิทยาลัยสงฆ์ขอนแก่น

( ) สมควร ( ) ไม่สมควร ( ) อนุมัติ ( ) ไม่อนุมัติ

(ลงชื่อ) ………………………………………… (ลงชื่อ) …………………………………
(…………………......………………..) (…………………………………..)

3. ได้รับเอกสารขอกลับเข้าศึกษาและด าเนินการ 4. ได้รับช าระค่าธรรมเนียมจ านวน 300 บาท
เรียบร้อยแล้ว ต่อภาคการศึกษาแล้ว

(ลงชื่อ) …………………………………… (ลงชื่อ) ……………………………………
(…………………………………..) (…………………………………..)
เจ้าหน้าที่กลุ่มงานทะเบียนและวัดผล เจ้าหน้าที่กลุ่มงานการเงิน

บันทึกพิเศษ
...................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................

หมายเหตุ : นิสิตต้องช าระค่าธรรมเนียมต่าง ๆ ให้เรียบร้อย การรักษาสถานภาพนิสิตจึงจะถือว่าสมบูรณ์