Page 373 - คู่มือนิสิต ปีการศึกษา 2563
P. 373
ท. ๒๔ ภาคปกติ ภาคสมทบ
ประกาศนียบัตร ……………………
ใบรับรองสถานภาพการเป็นนิสิต
มหาวิทยาลัยมหาจุฬาลงกรณราชวิทยาลัย วิทยาเขตขอนแก่น
วันที่ ................ เดือน ...................พ.ศ. .....................
เรียน/เจริญพร ผู้อ ำนวยกำรส ำนักงำนวิทยำเขตขอนแก่น
ด้วยข้ำพเจ้ำ ....................................ฉำยำ ......................................นำมสกุล ........................................
รหัสประจ ำตัวนิสิต ..............................................ชั้นปี .......................สำขำวิชำ ...................................................
ปัจจุบันสังกัดวัด................................................... บ้ำน .......................................... ต ำบล ..................................
จังหวัด...........................................รหัสไปรษณีย์............................. โทรศัพท์ .....................................................
มีควำมประสงค์ขอรับใบรับรองสถำนกำพกำรเป็นนิสิตจำกมหำวิทยำลัยมหำจุฬำลงกรณรำชวิทยำลัย
วิทยำเขตขอนแก่น เพื่อน ำไปใช้ในกำร
1. ........................................................................................................................................................
2. ........................................................................................................................................................
พร้อมกันนี้ ข้ำพเจ้ำได้แนบรูปถ่ำยขนำด ๑ นิ้ว จ ำนวน ๒ รูป และช ำระเงินค่ำธรรมเนียม ๓๐ บำท
ที่กลุ่มงำนกำรเงินเรียบร้อยแล้ว
จึงเรียน/เจริญพรมำเพื่อมหำวิทยำลัยได้ด ำเนินกำร
(ลงชื่อ) ................................................................…
( ....................................................................)
ผู้ยื่นค ำร้อง
๑. ควำมเห็นประธำนหลักสูตร ๒. ไม่มีภำระหนี้สินติดค้ำงกับมหำวิทยำลัย และ
......................................................................... ได้ช ำระค่ำธรรมเนียม จ ำนวน ๓๐ บำท แล้ว
.........................................................................
(ลงชื่อ) ………………………………………………… (ลงชื่อ) ………………...………………………………
( ............................................................) ( ..............................................................)
ประธำนหลักสูตร……………………………………… เจ้ำหน้ำที่กลุ่มงำนกำรเงิน
………/…………/………… ...……/……...……/…………...…
๓. ควำมเห็น ………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(ลงชื่อ) ………………...………………………………
(..............................................................)
เจ้ำหน้ำที่กลุ่มงำนทะเบียนและวัดผล
…...……/……............……/……...………
เมื่อได้รับเอกสำรใบยื่นค ำร้องขอใบรับรองกำรเป็นนิสิตเป็นที่เรียบร้อยแล้ว จะด ำเนินกำรให้เสร็จภำยใน ๕ วัน
