Page 355 - คู่มือนิสิต ปีการศึกษา 2563

ท.๐๘  ภาคปกติ  ภาคสมทบ
 หลักสูตร ...................................

ค ำร้องขอผ่อนผันกำรช ำระค่ำธรรมกำรศึกษำ ระดับปริญญำตรี

มหำวิทยำลัยมหำจุฬำลงกรณรำชวิทยำลัย วิทยำเขตขอนแก่น

เรียน/นมัสการ ผู้อ านวยการวิทยาลัยสงฆ์ขอนแก่น

ข้าพเจ้า................................................ฉายา.................................................นามสกุล...........................

รหัสประจ าตัวนิสิต............................................. ชั้นปีที่........ปีการศึกษา....................หลักสูตร...........................
สาขาวิชา..............................................อาจารย์ที่ปรึกษาชื่อ...............................................................................

มีความประสงค์ขอผ่อนผันการช าระค่าธรรมเนียมในการลงทะเบียนเรียน  ภาคการศึกษาปกติ
 ภาคฤดูร้อน ภาคการศึกษาที่ .............ปีการศึกษา..................จ านวน ............วิชา รวม.............หน่วยกิต
เป็นจ านวนเงิน ..............................บาท (........................................................................) โดยไม่ต้องเสียค่าปรับ
เนื่องจาก (ระบุสาเหตุของการผ่อนผัน)................................................................................................

ข้าพเจ้าขอรับรองว่า จะน าเงินมาช าระค่าธรรมเนียมให้ครบ ภายในวันที่...............เดือน...................
พ.ศ............................หากพ้นก าหนดแล้ว และข้าพเจ้ายังไม่น าเงินมาช าระค่าธรรมเนียมข้าพเจ้ายินยอมให้
มหาวิทยาลัยด าเนินการตามระเบียบ

ในระหว่างที่ลาติดต่อข้าพเจ้าได้ที่.......................................................................................................
........................................................................................................................... โทร........................................

จึงเรียน/นมัสการมาเพื่อโปรดพิจารณา

ลงชื่อ.......................................................
นิสิตผู้ยื่นค าร้อง
................../............................./............

ความเห็นของอาจารย์ที่ปรึกษา มติคณะกรรมการประจ าวิทยาลัยสงฆ์ขอนแก่น
.............................................................................  เห็นชอบ  ไม่เห็นชอบ
..............................................................................

ลงชื่อ...................................................................
ลงชื่อ.................................................................. ผู้อ านวยการวิทยาลัยสงฆ์ขอนแก่น
(..........................................................................) ............../......................................../................

............../.........................../................

รับทราบ

ลงชื่อ..................................................................
(..........................................................................)
เจ้าหน้าที่กลุ่มงานการเงิน
............../.................................../................