Page 356 - คู่มือนิสิต ปีการศึกษา 2563

ท.๐๘  ภาคปกติ  ภาคสมทบ ท.๐๙
 หลักสูตร ...................................

ค ำร้องขอผ่อนผันกำรช ำระค่ำธรรมกำรศึกษำ ระดับปริญญำตรี ค ำร้องขอต่อวีซ่ำ (Visa) หนังสือเดินทำง

มหำวิทยำลัยมหำจุฬำลงกรณรำชวิทยำลัย วิทยำเขตขอนแก่น มหำวิทยำลัยมหำจุฬำลงกรณรำชวิทยำลัย วิทยำเขตขอนแก่น

เรียน/นมัสการ ผู้อ านวยการวิทยาลัยสงฆ์ขอนแก่น
เรียน/นมัสการ รองอธิการบดีวิทยาเขตขอนแก่น

ข้าพเจ้า................................................ฉายา.................................................นามสกุล........................... ชื่อ.......................................................ฉายา.......................................นามสกุล.......................................
รหัสประจ าตัวนิสิต............................................. ชั้นปีที่........ปีการศึกษา....................หลักสูตร........................... NAME…………………………………………..BUDDHISTNAME……………………………………..SURNAME………………………
สาขาวิชา..............................................อาจารย์ที่ปรึกษาชื่อ............................................................................... อายุ.............ปี รหัสนิสิต............................. ชั้นปีที่...........................หลักสูตร............................................................

มีความประสงค์ขอผ่อนผันการช าระค่าธรรมเนียมในการลงทะเบียนเรียน  ภาคการศึกษาปกติ สาขาวิชา..............................เชื้อชาติ.......................สัญชาติ...................................ประเทศ......................................
 ภาคฤดูร้อน ภาคการศึกษาที่ .............ปีการศึกษา..................จ านวน ............วิชา รวม.............หน่วยกิต ที่อยู่ปัจจุบันบ้านเลขที่/วัด.................................................ต าบล..................................อ าเภอ...................................
เป็นจ านวนเงิน ..............................บาท (........................................................................) โดยไม่ต้องเสียค่าปรับ จังหวัด..................................................โทรศัพท์...............................................นามเจ้าอาวาส..................................
เนื่องจาก (ระบุสาเหตุของการผ่อนผัน)................................................................................................ โทรศัพท์......................................ถือหนังสือเดินทางเลขที่ (Passport No)...............................................................

ข้าพเจ้าขอรับรองว่า จะน าเงินมาช าระค่าธรรมเนียมให้ครบ ภายในวันที่...............เดือน................... ถือวีซ่าประเภท  Non Visa  Tourist Visa ออกให้เมื่อวันที่.........เดือน...........................พ.ศ..................
พ.ศ............................หากพ้นก าหนดแล้ว และข้าพเจ้ายังไม่น าเงินมาช าระค่าธรรมเนียมข้าพเจ้ายินยอมให้ เดินทางเข้าประเทศไทย เมื่อวันที่.............เดือน..................................พ.ศ. ...........................................
มหาวิทยาลัยด าเนินการตามระเบียบ วีซ่าจะสิ้นสุด วันที่..................เดือน...................................................พ.ศ.................................................

ในระหว่างที่ลาติดต่อข้าพเจ้าได้ที่....................................................................................................... มีความประสงค์  ต่ออายุวีซ่า  เปลี่ยนการตรวจตราประเภท
........................................................................................................................... โทร........................................
จึงเรียน/นมัสการมาเพื่อโปรดพิจารณาด าเนินการต่อไป
จึงเรียน/นมัสการมาเพื่อโปรดพิจารณา

ลงชื่อ....................................................... ลงชื่อ .................................................................... ผู้ยื่นค าร้อง
นิสิตผู้ยื่นค าร้อง (...........................................................................)
................../............................./............ ........./............................/...................

ความเห็นของอาจารย์ที่ปรึกษา มติคณะกรรมการประจ าวิทยาลัยสงฆ์ขอนแก่น
.............................................................................  เห็นชอบ  ไม่เห็นชอบ
..............................................................................

ลงชื่อ...................................................................

ลงชื่อ.................................................................. ผู้อ านวยการวิทยาลัยสงฆ์ขอนแก่น
(..........................................................................) ............../......................................../................ หมายเหตุ : เอกสารที่ต้องเตรียม

............../.........................../................ - รูปถ่าย (Photo) ๑ นิ้วครึ่ง จ านวน ๒ รูป

- ส าเนาหนังสือรับรองความเป็นนิสิตจากคณะ จ านวน ๑ ชุด
รับทราบ
- ส าเนาหนังสือเดินทาง จ านวน ๑ ชุด
ลงชื่อ.................................................................. - หนังสือรับรองจากเจ้าอาวาส จ านวน ๑ ชุด (กรณีขอเปลี่ยนประเภทวีซ่า)
(..........................................................................) - ส าเนาหนังสือสุทธิ จ านวน ๑ ชุด
เจ้าหน้าที่กลุ่มงานการเงิน
............../.................................../................