Page 367 - คู่มือนิสิต ปีการศึกษา 2563

ท. ๑๙  ภำคปกติ  ภำคสมทบ

 ประกำศนียบัตร ......................

แบบค ำร้องขอส ำเร็จกำรศึกษำภำคทฤษฎี

มหำวิทยำลัยมหำจุฬำลงกรณรำชวิทยำลัย วิทยำเขตขอนแก่น
--------------------------

วันที่……… เดือน…………………… พ.ศ. ……………….

เรื่อง ขอใบรับรองขอส ำเร็จกำรศึกษำภำคทฤษฎี

เรียน รองอธิกำรบดีวิทยำเขตขอนแก่น

ข้ำพเจ้ำชื่อ …….………………………….. ฉำยำ……………………..………………สกุล…………………...........………..
สำขำวิชำ………………..........…………เอก………………........………….. รหัส ………….................…….......…………………

วัน/เดือน/ปี เกิด……………………………….....…………… จังหวัดที่เกิด ………......……………………………………………….
ที่อยู่ปัจจุบันที่สำมำรถติดต่อได้สะดวก……………………………………………………………………….............…………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………… โทรศัพท์ ………………………………………………
ข้ำพเจ้ำศึกษำในมหำวิทยำลัยมหำจุฬำลงกรณรำชวิทยำลัย วิทยำเขตขอนแก่น เป็นเวลำ ๔ ปี และ
ต้องปฏิบัติศำสนกิจตำมระเบียบของมหำวิทยำลัยมหำจุฬำลงกรณรำชวิทยำลัย ว่ำด้วยกำรปฏิบัติศำสนกิจของ
ผู้ส ำเร็จกำรศึกษำหลักสูตรปริญญำตรี พุทธศักรำช ๒๕๒๒ และขออนุมัติส ำเร็จกำรศึกษำภำคทฤษฎี

(ลงชื่อ) …………………………………………………….
(…………………….....………………………….)

นิสิตผู้ยื่นค ำร้อง
……../…………………./………….

๑. ควำมเห็นประธำนหลักสูตร………………………………………………………......………………………………………………………
………………………………………….........…………………………..............…………………………………………………………………….

(ลงชื่อ)…………………………………………………………………….
( ………..…..…………………………………………………...)
ประธำนหลักสูตร..........................................................
….……/………………………./…………….